3月15日，陕西省保险行业协会正式发布2022年度陕西保险业“十大典型理赔案件”。此次典型理赔案件评选活动共收到来自51家会员单位报送的152件保险理赔案件，根据赔案的功能作用履行情况、赔付金额、对提升行业理赔服务的借鉴作用及案件本身社会影响力等多项指标，经由业内外专家最终评选出财产险篇、人身险篇典型赔案各10件（排名不分先后）。

人身险赔案涉及的风险包括重大疾病、车祸致残、意外身故、住院押金缺口等，件件来源生活、关乎民生，真正将保险服务落于实处。

一、“商保+医保”模式为患者送上131.5万元救命钱：

【案件来源】新华保险陕西分公司

【关键词】重疾+医疗；商保+医保模式

【案情简介】2017年11月，康先生在新华保险陕西分公司投保了某重大疾病保险，保额12万元，附加特定心脑血管疾病保险及医疗保险，保额10万元。

2022年4月，康先生因急性心肌梗死、冠心病、心源性休克等在医院住院治疗，因病情严重复杂，经专家会诊，需实施人工心脏置换手术，住院治疗花费共计240万元。康先生出院后于10月24日提交理赔申请，经审核，符合保险合同约定的重大疾病保险和医疗保险责任范畴，公司按照康先生投保险种，扣除医保报销及人工器官材料、责任免除项目等相关费用后，支付重疾和医疗保险金共计131.5万元。

【推荐理由】保险不能改变生活，但能防止生活被改变。现实生活中，“因病致贫”的事例不断上演。本案中，被保险人住院治疗总花费240万元，医保报销39万元已到赔付上限，商业保险大额赔付则为被保险人极大减轻了经济负担，且该医疗险种本年度保额剩余301.9万元，仍可继续为被保险人后续治疗提供保险保障，充分体现了“商保+医保”模式的双重保障作用。

二、百万重疾险赔付让3岁女孩重获新生：

【案件来源】平安人寿陕西分公司

【关键词】儿童重大疾病保险；急性髓性细胞白血病

【案情简介】2019年初，Q先生为刚出生的孩子小Q投保平安人寿某重疾产品组合，累计重疾保额51万元，年缴保费5387元，缴费年限30年。

2022年1月，小Q因为呼吸道感染前往医院就诊，门诊血象检查发现异常后，后住院检查确诊为急性髓性细胞白血病。保险公司代理人在得知案情后积极协助病人家属报案并收集理赔资料，经公司审核，本次疾病符合条款约定的特定重疾责任，双倍赔付重疾保险金102万元。

【推荐理由】近年来，重疾出险年龄呈年轻化趋势，恶性病变是威胁人们健康的重大隐患。经济压力或比疾病本身更快压垮一个家庭。医生给病人第二次生命，保险则让生命更有质量，一份有效合适的商业保险给予的不仅仅是负责任的承诺，更是让被保险人生存下去的希望和底气。

三、保险理赔显诚信，遗体捐献传大爱：

【案件来源】泰康人寿陕西分公司

【关键词】百万医疗保险；乡村教师急性白血病

【案情简介】陕西汉中J先生是一位扎根基层的乡村教师，2016年在泰康人寿为自己投保了百万医疗保险。

2017年10月J先生因头晕、头疼伴腿痛在当地医院确诊为急性白血病，高昂的治疗费用让J先生的家庭面临沉重负担。治疗期间自助申请理赔，理赔款的快速到账保障了J先生得以持续治疗无后顾之忧。2022年2月5日经抢救无效身故，在疾病治疗的5年时间里，J先生累计住院32次，治疗费用共计211.9万元，社保报销111.6万元，商业医疗保险报销100.3万元，报销后J先生未承担任何自费费用。离世后，J先生将遗体捐献给了医院，用于医学教育事业。

【推荐理由】随着科技医疗水平的提升，免疫疗法、基因疗法在临床的使用，使之前一些严重疾病有了治疗的希望。本案中，高昂的治疗费用让J先生的家庭面临沉重负担，保险则为这个家庭的经济支出提供了强有力的保障，五年治疗期间J先生未承担任何自费费用，而J先生不幸离世后作出的遗体捐赠决定，让生命的价值得以再次延续。

四、意外保险免费赠，实际行动守护新市民：

【案件来源】新华保险陕西分公司

【关键词】人身意外伤害保险；环卫工人

【案情简介】2017年8月22日，新华保险向部分城市的环卫工人赠送每人10万元保额的人身意外伤害保险。

2021年11月12日凌晨，陕西省渭南市的环卫工人程先生像往常一样进行清扫作业时，被一辆小轿车撞伤，最终因颅脑重型损伤经抢救无效身故。2022年伊始，新华保险渭南中心支公司接到报案后，理赔服务人员积极与当地环卫管理中心及其家属联系，慰问逝者家属，协助提交理赔索赔资料。1月5日新华保险陕西分公司收到家属提供的理赔资料后，开通了理赔绿色通道，次日便将10万元理赔款支付到了家属账户，并送去了慰问品。不仅在经济上给予了逝者家属安慰，也用实际行动履行了公司的承诺。

【推荐理由】环卫工人素有“马路天使”和“城市美容师”的美誉，他们工作环境恶劣，且时有风险相伴。本案中，新华保险陕西分公司持续落实“新华保险关爱全国环卫工人大型公益活动”在陕西各地区落地，坚持用实际行动提升环卫工人的风险保障水平，助力“新市民”安心就业，充分彰显了保险行业保障民生、回馈社会之责任与担当。

五、保险住院垫付，再不因“无钱看病”被拒门外：

【案件来源】百年人寿陕西分公司

【关键词】重疾+医疗；异地垫付

【案情简介】2021年3月13日，李某为余某在百年人寿投保终身重大疾病保险，附加意外伤害、意外伤害医疗、住院医疗、费用补偿医疗等，保额合计超过200万元，年缴保费7811元。

2022年7月，余某在北京游玩时突发心脏不适，诊断为二尖瓣关闭不全，需要立即手术，手术费用预估约十万元左右。面对高额的治疗费用，家人东拼西凑了7万余元，差近3万元的缺口，关键时刻保险公司垫付不足的住院押金，将2.8万元押金交至医院账户确保及时治疗。9月15日余某向公司提出理赔申请，9月16日重疾和医疗费用保险金86.93万元到账，同时合同继续有效并豁免后续保费。

【推荐理由】现行医疗“先付费”和保险“后报销”流程，会导致“有保障”却“无钱看病”现象发生。本案中，根据被保险人实际情况，保险公司通过在线转账等方式为被保险人代缴住院押金，在保额范围内，不限制申请次数，有效解决了被保险人无钱看病的难题，保证了被保险人患病后可及时获得救治。

六、单张保单赔付17次，保险持续提供服务保障：

【案件来源】北大方正人寿陕西分公司

【关键词】多次赔付；保费豁免

【案情简介】2019年12月，黄先生在北大方正人寿购买某重大疾病保险，保额30万元，同时，还购买了具有住院垫付功能的医疗保险。

2020年9月25日，黄先生在上班期间突然感觉身体严重不适，遂前往附近医院就诊，最终29岁的黄先生被确诊为急性白血病。2022年10月初，保险公司在接到住院垫付申请后，考虑到黄先生实际情况，一周内先行垫付医疗费用5万余元，累计垫付10万余元，解决了被保险人的燃眉之急。截至2022年底，已赔付17次，赔付重疾保险金、恶性肿瘤关怀金、医疗费用等近60万元，同时豁免后续保费16.2万元。

【推荐理由】保险公司多次医疗垫付，赔后保费豁免合同继续有效，以实际行动提供保险保障，防止被保险人因病致贫，因病返贫。本案中，重大疾病保险虽已理赔，但保障继续有效，后期若出现符合合同内容所列举的情况，保险公司将继续履行赔付责任，同时医疗保险继续有效，也为未来被保险人持续住院治疗提供了费用保障和垫付支持。

七、车祸致残20倍赔付，小保险有大保障：

【案件来源】中国人寿陕西省分公司

【关键词】车祸导致身体残疾；高残10倍赔付

【案情简介】薛女士2019年9月30日为自己在中国人寿陕西分公司投保两全保险，基本保费2586元，基本保额6万元。

2020年9月19日，被保险人薛女士一行6人参加完外甥婚礼返程途中，乘坐亲戚驾驶的面包车在312国道某处，因驾驶员操作不当，车辆撞上路灯杆，导致被保险人及其他5名乘坐人不同程度受伤。事发后被保险人薛女士经抢救治疗，2021年底，被鉴定为高度残疾。2022年2月，保险公司接到薛女士家属报案，依照公司合同条款，最终以基本保险金额的20倍给付高残保险金120万元。

【推荐理由】当今社会驾乘车已经成为不可或缺的出行方式，驾乘车风险也随之增高，意外来临，会导致身体受伤，严重的甚至可能残疾或身故，此时购买足额的意外险则显得尤为重要。本案中，薛女士购买的意外保险，合同约定乘坐私家车意外高残按照基本保额的20倍赔付，进一步加大了保险保障功能，真正做到了投入小，保障高，小保险有大保障。

八、疾病来临不用愁，百万医疗解烦忧：

【案件来源】太保寿险陕西分公司

【关键词】百万医疗保险 高额医疗费医保外补充

【案情简介】G女士在太保寿险投保某百万医疗保险，首期保费1242元，基本保险金额100万元，最高保险金额300万元。

2019年8月被保险人G女士因咳嗽、咳痰、痰中带血被诊断为肺癌，确诊后第一时间与保险公司联系并及时报案，经公司核实被保险人本次住院确诊属实，排除投保前疾病及责任免除事项，出院后通过移动端进行自助理赔申请。自2019年8月至2022年12月，G女士先后因肺癌及肺癌骨转移累计住院25次，医疗费用总额104万元，医保报销33万元，百万医疗保险累计赔付医疗费用71万元。

【推荐理由】百万医疗保险是时下跟重大疾病保险并驾齐驱的一种健康险，保费较低廉，保额可在百万元之上。本案中，基本医疗保险报销额度仅为30%左右，被保险人大部分费用通过百万医疗保险获得赔付，极大减轻了被保险人医疗费用负担，充分体现了百万医疗保险对重大疾病高额医疗费用的补充保障功能。

九、关爱儿童健康，保险义不容辞：

【案件来源】平安人寿陕西分公司

【关键词】少儿重疾；大额赔付

【案情简介】王先生具有较强的保险意识，在孩子出生40天后便为其在平安人寿购买了一份包含重疾和医疗责任的保单。

2022年1月，王先生的孩子因持续低热、淋巴结肿大，被确诊为“急性单核细胞白血病”。面对高昂的治疗费，王先生和家人非常的无助。公司代理人得知孩子住院后，及时前往医院探望，并在病检资料完整后协助被保险人提交了理赔申请。经公司审核调查，符合少儿重大疾病保险和少儿特定重疾条款（双倍赔偿），最终合计赔付102万元。

【推荐理由】孩子是每个家庭的希望，需要用心去呵护。随着生活环境和饮食的变化，少儿重疾近几年发病率不断增长，当意外来临、不幸发生，完整的重大疾病保障便显得尤为重要。本案中，102万元理赔金为困境中的被保险人家庭带来了希望，有了这笔理赔金，能极大缓解被保险人家庭经济压力，也为后续治疗提供了全面保障。

十、骨癌及时赔付，彰显保险温度：

【案件来源】太保寿险陕西分公司

【关键词】百万医疗保险；骨癌29次赔付

【案情简介】L女士于2010年4月为其孩子Z某在太保寿险咸阳中支投保重大疾病保险、附加百万医疗保险、学生幼儿短期医疗保险等险种。

被保险人Z某在2022年6月确诊为骨癌，收到报案信息后，公司理赔服务人员及时联系家属，提示其理赔注意事项及所需资料，于2022年7月14日帮助申请人在官微提交理赔资料，经公司审核赔付重疾及医疗理赔金，合同继续有效。截至2022年底，共计赔付29次，赔付金额共计80.5万元。

【推荐理由】商业住院医疗保险可以使消费者在遭遇重疾时获得经济补偿，购买一份合适的商业住院医疗保险作为社会医疗保险的补充，已成为许多保险消费者的共识。本案中所涉及的百万医疗保险是一款高额住院医疗保障险，属于费率可调的长期医疗保险产品，赔付重疾医疗理赔金后合同可继续有效，使消费者有钱治病、安心治病。

编辑：任晓彤